Reactie op de generieke module dwang en drang

Inhoudswaarschuwing: sanisme, dwangzorg, emotionele mishandeling, pro-dwang propaganda, ABA, foltering.

Het is bijna het einde van een driedaagse conferentie over het terugdringen van dwang in de GGZ (CCITP 2018). De dag daarvoor kreeg mijn vriendin een zware flashback bij een presentatie over de nieuwe Wet Verplichte GGZ (WVGGZ), waarna ze de zaal uitgestuurd werd omdat geen van de 50 aanwezige professionals wist hoe daarmee om te gaan. De onderzoekster die met de tranen in haar stem vertelde over haar onderzoek naar de ervaringen van patiënten die opgesloten worden in de isoleercel en hoe traumatisch dit is, verlaat het podium om plaats te maken voor het slotpraatje van de organisator van de conferentie.

Tot mijn verbazing weet de organisator uit het voorgaande praatje te concluderen dat dwang dus eigenlijk best wel oké is. Hij stelt de vraag of professionals het recht hebben om te helpen, of te laten rotten. Een typisch voorbeeld van zwart-wit denken, het is tenslotte aan de patiënt om te bepalen of de aangeboden hulp aansluit bij diens behoeftes. Het is me duidelijk dat ik te maken heb met een voorvechter van dwang in de GGZ. Als laatste misbruikt hij de aanwezigheid van mijn vriendin om te beweren dat zij hiermee zijn werk steunt. Ik ben blij dat zij al naar huis is. Zelf moet ik me inhouden, want ik ben echt razend.

Stel je voor dat diezelfde persoon voorzitter is van de commissie die de nieuwe zorgstandaard schrijft voor dwang in de GGZ. Wordt dat een genuanceerd document dat een gebalanceerde afweging maakt tussen de voor en nadelen van dwang voor de patiënt? Of krijgen we iets dat meer wegheeft van een betoog over de voordelen en noodzaak van dwang? We hoeven ons dat niet af te vragen, want de consultatieversie van exact dat document, de "Generieke module Dwang en drang", ligt nu voor me. Een belangrijk document, want professionals die zich er niet aan houden riskeren hun baan te verliezen. De vorige versie is te vinden op ggzstandaarden.nl.

Om meteen maar met de deur in huis te vallen, het document leest inderdaad als één uitgebreid propaganda pamflet voor dwang in de GGZ. Bij het lezen wordt me al snel duidelijk dat er een aantal vooroordelen ten grondslag liggen aan het document. In het bijzonder dat mensen met een psychische handicap geen ziekte-inzicht hebben als gevolg van hun stoornis en daardoor ook niet gemotiveerd zijn om hulp te zoeken of te accepteren. Het model van de GGZ dat gepresenteerd wordt, biedt geen ruimte voor echte vrijwillige zorg op basis van informed consent. Wat in de zorgstandaard "vrijwillige zorg" genoemd wordt, vind plaats vanuit een paternalistische visie waarbij de professional wel even verteld wat goed is voor de patiënt en daar zo nodig over moet "onderhandelen". Mocht de patiënt de opgedrongen zorg niet accepteren, dan is er een glijdende schaal via "assertieve zorg" waarbij ook dreigementen gebruikt mogen worden, naar dwang en geweld. Daarmee is de dreiging van geweld altijd op de achtergrond aanwezig en kan er dus nooit sprake zijn van vrijwillige zorg.

Kort samengevat gaat de standaard er dus vanuit dat een vorm van dwang & drang altijd noodzakelijk is, ook bij "vrijwillige zorg". Het is dan ook geen verrassing dat wanneer er gesproken wordt over "dwang voorkomen", de beschreven methodes vooral als doel hebben om escalatie te veroorzaken. Dit gebeurd op zo'n manier dat de patiënt daar de schuld van kan krijgen en de professional en omgeving ervan overtuigd worden dat dwang inderdaad noodzakelijk is. Zeker voor patiënten die door hun handicap niet hun grenzen kunnen bewaken en daar trauma's aan hebben, raken hiermee gevangen in een eindeloze cyclus van (her)traumatisering. Het leren bewaken van de eigen grenzen, wat noodzakelijk is om te kunnen functioneren in onze samenleving, wordt dan keer op keer afgestraft met dwang en geweld.

Voordat ik dieper in ga op de tekst van de zorgstandaard, nog even over de wettelijke context. De zorgstandaard wordt dus bijgewerkt om deze in lijn te brengen met de WVGGZ die sinds begin dit jaar van kracht is. Echter als strikt de WVGGZ gevolgd wordt, zou dat een zorgstandaard opleveren die in strijd is met de Nederlandse wet. De regering heeft namelijk verzuimd om te zorgen dat de WVGGZ in lijn is met internationale verdragen, waaronder met name het VN verdrag voor de rechten van mensen met een handicap (hierna aangeduid met CRPD). Het gevolg daarvan is dat bepaalde delen van de WVGGZ niet ten uitvoer gebracht mogen worden:

Binnen het Koninkrijk geldende wettelijke voorschriften vinden geen toepassing, indien deze toepassing niet verenigbaar is met een ieder verbindende bepalingen van verdragen en van besluiten van volkenrechtelijke organisaties. (Art. 94 Grondwet)

De zorgstandaard zou dus in de eerste plaats in lijn gebracht moeten worden met het CRPD, en pas daarna met de WVGGZ voor zover dat dan nog mogelijk is. Artsen zijn in het verleden al vaker misbruikt voor politieke doeleinden.

Dwang en drang

De module begint met een uitleg van dwang en drang:

Dwang en drang zijn vormen van beïnvloeding waarmee beoogd wordt iemand iets te laten ondergaan of tot bepaald handelen of nalaten aan te zetten. Kenmerkend voor dergelijke vormen van beïnvloeding is dat de keuzevrijheid wordt ingeperkt. (r. 9)

Verder wordt uitgelegd dat bij dwang keuzevrijheid wordt weggenomen en bij drang deze slechts wordt ingeperkt, maar wat we er bij moeten voorstellen, wordt niet genoemd, dus bij deze.

Dwang

Onder dwang wordt verstaan alles strafbaar is onder artikel 284, strafrecht, maar waarvoor professionals een uitzondering gemaakt wordt middels de Wet verplichte GGZ. Dwang gaat vrijwel altijd gepaard met geweld of de (expliciete) dreiging daarvan. Al zijn er ook vormen van dwang waar geen geweld bij voorkomt. Voorbeelden van dwang zijn:

  • Dreigen met verplichte zorg als patiënt niet gehoorzaamd, bijvoorbeeld dreigen met depot wanneer de patiënt medicatie weigert.
  • Medicatie door het eten of drinken van de patiënt heen roeren zonder dat die daar vanaf weet.
  • Het opleggen van leefregels. Wanneer dwang gepaard gaat met extreem fysiek of psychisch lijden, dan is er mogelijk sprake van folteren of andere wrede, onmenselijke of vernederende behandeling. Hoewel dit strafbaar is onder artikel 8, Wet internationale misdrijven, worden daders in Nederland daar nooit voor vervolgd. Voorbeelden die in de praktijk voorkomen zijn:
  • Patiënt dwingen medicatie te accepteren door het toedienen van extreme pijn, zoals bijvoorbeeld met een taser in drive-stun modus (art. 145 lid d, Istanbul Protocol).
  • Iemand opsluiten in de isoleercel als sanctie voor bijvoorbeeld weigeren van medicatie (ibid. lid m & n).
  • Kleding van het lichaam van de patiënt afscheuren wanneer die zich niet snel genoeg uitkleed. Dit kan opgevat worden als gedwongen naaktheid (ibid. lid m).
  • Strafvisitatie, wat vergelijkbaar is met groepsverkrachting (ibid. lid i).
  • Ontruimen van de huurwoning wanneer de patiënt langdurig in een instelling verblijft. Dit valt mogelijk onder gedwongen vernietiging van eigendommen (ibid. lid t).
  • Langdurige fixatie (ibid. lid b).
  • Grappen maken over de patiënt, leedvermaak of hen uitlachen in hun bijzijn (ibid. lid o).
  • De patiënt erop wijzen dat als die het niet eens is met de behandeling dat die dit moet bespreken met diens advocaat en het dan kan aanvechten bij de rechter. Gezien de rechter vaak blind het advies van de psychiater volgt en alleen de instelling een partijdige psychiater heeft, maar de patiënt niet, is dit in de praktijk vaak onmogelijk. Dit kan opgevat worden als het benadrukken van iemands hulpeloosheid (ibid. lid r).
  • Gevaarlijk hoge doseringen van medicatie (ibid. lid l). Zoals het Istanbul Protocol, Handboek over effectief onderzoek en documentatie van marteling en andere wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of straf, aangeeft moet er bij folteren niet gekeken worden naar individuele methoden, maar naar het geheel, waarbij zowel de samenhang tussen gebruikte methodes bekeken wordt als de impact daarvan op de fysieke en psychische gezondheid van het slachtoffer, zoals plotseling overlijden, PTSS en suïcidaliteit.

Drang

Onder drang valt alles waarbij er geen dreiging is met geweld, of deze dreiging impliciet is. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid beschrijft drie verschillende vormen van drang. Waar mogelijk heb ik de academische term gebruikt.

Opleggen van voorwaarden/consequenties, zoals beloningen en sancties (m.u.v. verplichte zorg als straf). In principe vallen alle gedragswetenschappelijke interventies hieronder. Praktijkvoorbeelden hiervan zijn:

  • Het terugkrijgen van bepaalde vrijheden die zijn afgenomen bij een dwangopname. In sommige situaties komt dit neer opdat patiënten hun mensenrechten moeten "terug verdienen".
  • De gevraagde zorg alleen leveren wanneer de patiënt ook instemt met andere niet gevraagde zorg. Voorbeelden hiervan zijn ongevraagde behandeling, medicatie of psychologische screening (dit laatste komt voor bij de lichamelijke gezondheidszorg, zoals transgender zorg). Dit wordt ook wel chantagezorg genoemd. Dit is waarschijnlijk in strijd met CRPD art. 25 lid f dat het op discriminatoire gronden vanwege een handicap ontzeggen van gezondheidszorg verbied.
  • Het accepteren van zorg als voorwaarde opnemen in het huurcontract. Dit is waarschijnlijk in strijd met CRPD art. 19.
  • Dreigen met het inschakelen van jeugdzorg.
  • Het maken van afspraken met de patiënt, zoals voorwaarden voor voorlopig ontslag. Als gevolg van de machtsongelijkheid is het voor de patiënt vaak niet mogelijk om over deze "afspraken" te onderhandelen.

Epistemisch onrecht: hierin zijn twee vormen te onderscheiden. De eerste is hermeneutisch onrecht, ofwel het achterhouden en verdraaien van informatie. Dit kan ten koste gaan van informed consent, welke door CRPD art. 25 lid d verplicht wordt. Voorbeelden hiervan zijn:

  • verzwijgen van alternatieve behandelopties;
  • verzwijgen van bijwerkingen;
  • beweren dat iemands symptomen veroorzaakt worden door de stoornis, terwijl een stoornis juist een classificatie is van de symptomen;
  • niet wijzen op de beschikbaarheid van een patiëntenvertrouwenspersoon;
  • beweren dat depressie veroorzaakt wordt door een chemische disbalans in de hersenen.

De tweede is testimonial onrecht, waarbij de patiënt niet geloofd wordt, bijvoorbeeld vanwege diens stoornis of de manier waarop die het formuleert. Wanneer hierop gereageerd wordt op een manier waarmee het geheugen, de ervaring of her oordeelvermogen van de patiënt in twijfel getrokken wordt is er mogelijk sprake van gaslighting. Dit ondermijnd iemands zelfvertrouwen, wat dus ten koste gaat van diens psychische gezondheid en dus opgevat kan worden als mishandeling. Voorbeelden hiervan zijn:

  • de mening of woordkeuze van de patiënt afdoen als te negatief;
  • beweren dat iemands weerstand veroorzaakt wordt door diens psychische aandoening of gebrek aan "ziekte inzicht";
  • klachten over pijn of ongemak afdoen als psychosomatisch;
  • opgelegde leefregels "afspraken" noemen;
  • benoemen dat iemands gevoelens of emoties onjuist of overdreven zijn;
  • ontkennen van bijwerkingen van de medicatie;
  • ontkennen van machtsongelijkheden of verantwoordelijkheid;
  • beweren dat het gebrek aan motivatie voor behandeling veroorzaakt wordt door de aandoening zelf;
  • beweren dat de klachten van de patiënt veroorzaakt worden door diens gedachten (bijvoorbeeld bij cognitieve gedragstherapie);
  • kritiek op het handelen van de professional niet serieus nemen en benadrukken dat de die handelt met de beste bedoelingen of om te helpen.

Wanneer dit structureel gebeurd kan dit het zelfvertrouwen van de patiënt dusdanig schaden dat die gebracht wordt in een staat van onmacht. Dit is geweldpleging (art. 81 Strafrecht), waardoor het alsnog valt onder dwang.

Bij het achterhouden of verdraaien van informatie moet er rekening mee gehouden worden dat het stress kan veroorzaken in de vorm van cognitieve dissonantie. Deze kan de symptomen kunnen verergeren. Daarnaast creëert dit het risico dat de patiënt op een later tijdstip zich bewust wordt van het bedrog en dan alsnog zeer boos of agressief kan reageren richting de professional of juist contact gaat vermijden. Voor de professional en de omgeving lijkt het dan alsof dit "uit het niets" komt en wordt dit vaak afgedaan als veroorzaakt door de psychische aandoening of worden er strafrechtelijke stappen genomen, maar deze reactie is dan wel degelijk door de professional zelf uitgelokt.

Emotionele chantage, oftewel inspelen op gevoelens. Dit gebeurd meestal door gevoelens van angst, verplichting, schuld of schaamte op te roepen. Belangrijk hierbij is dat het de bedoeling is het gedrag van de patiënt te beïnvloeden. Het opleggen van consequenties valt hier deels ook onder. Voorbeelden hiervan zijn:

  • benoemen dat de patiënt niet beter wordt als die geen behandeling zoekt;
  • wijzen op het leed dat de patiënt diens familie en naasten aandoet met diens stoornis;
  • dat de professional alleen kan helpen als de patiënt hen vertrouwd;
  • beweren dat de patiënt zich aanstelt of niet genoeg diens best doet;
  • gedrag raar, vreemd, respectloos of onbeleefd noemen;
  • benoemen dat de patiënt zijn inkomen of woning zou kunnen verliezen als die niet meewerkt.

Nu komt dit in de samenleving zeer veel voor, echter kunnen deze heel schadelijk zijn binnen een behandelrelatie. Sommige patiënten kunnen als gevolg van hun handicap hier zeer kwetsbaar voor zijn of er zeer heftig op reageren.

Van een zorgstandaard zou je verwachten dat deze handvaten bied aan professionals, waarin uitgelegd wordt in welke concrete situaties en onder welke strikte voorwaarden bepaalde vormen van dwang en drang wel gebruikt kunnen worden en in welke situaties niet. Het zou fijn zijn als daarbij ook nog vermeld wordt waarom hiervoor is gekozen, zodat bij situaties waarin afgeweken moet worden van de standaard alsnog de denkwijze achter de standaard kan blijven volgen. Zeker gezien de flinterdunne scheidslijn tussen "verplichte zorg" en folteren, is het noodzakelijk dat deze grens in de zorgstandaard zo goed mogelijk aangeduid wordt. Dat is helaas niet het geval. In plaats daarvan beschrijft de standaard de verschillende perspectieven van o.a. professionals, patiënten en naasten en wordt het aan de professional overgelaten om deze zorgvuldig tegen elkaar af te wegen.

1. Inleiding

Al meteen in de inleiding staat een opvallende opmerking:

De meeste aanbevelingen in de generieke module zijn gebaseerd op consensus tussen de leden van de werkgroep en hun achterban. Dit heeft te maken met het grotendeels ontbreken van wetenschappelijke onderzoeksresultaten die deze aanbevelingen zouden kunnen ondersteunen. (r. 28-31)

Dus naast dat dwang in de GGZ op gespannen voet staat met internationale mensenrechten en voor professionals een uitzondering gemaakt moet worden op het strafrecht, ontbreekt het bij dwang ook aan enige wetenschappelijke onderbouwing. Toch wordt aangenomen dat dwang noodzakelijk is en wordt verondersteld dat de lezer weet waarom. Hiermee wordt de noodzaak tot dwang verheven tot dogma. Dat is niet vreemd, gezien deze generieke module dus gebaseerd is op de meningen van mensen die dwang uitoefenen en het erover eens zijn dat dit noodzakelijk is, maar dat betekend wel dat we er rekening mee moeten houden dat de module subjectief is en mogelijk bevooroordeeld.

de focus van deze module [is] veel meer komen te liggen op het voorkómen van dwang (r. 36-38)

Dit klinkt positief. Het wekt de indruk dat dwang alleen wordt gebruikt als het echt noodzakelijk is. Tot dusver is nog niet duidelijk wat er met "dwang voorkomen" precies bedoeld wordt, maar dit wordt uitgelegd in hoofdstuk 3. De inleiding benadrukt dat "dwang voorkomen" belangrijk is. Eén van de genoemde redenen is dat "toepassen van dwang kan indruisen tegen (...) het verdrag 'rechten van de mens met een beperking'. Opvallend is de keuze voor het woord "kan" alsof het iets is dat mogelijk is maar in principe niet gebeurd. In het verdrag staat toch echt "dat het bestaan van een handicap in geen geval vrijheidsontneming rechtvaardigt" (art. 14 CRPD), waarvan het CRPD comité uitlegt dat dit gedwongen opname volledig verbied. Daarnaast staat ook in het verdrag "Elke persoon met een handicap heeft (...) recht op eerbiediging van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit.", dus ook dwangmedicatie is verboden. Het woord "kan" is dus een flinke understatement. Daar had op zijn minst "doorgaans" mogen staan. In de rest van de zorgstandaard wordt niet meer terugverwezen naar dit verdrag, alsof overtreding daarvan een onwenselijke maar voor de rest onschuldige bijkomstigheid is en niet duidt op een mogelijk misdaad tegen de menselijkheid zoals de vervolging en foltering van mensen met een psychische handicap.

In de inleiding staat ook een afbeelding die uitbeeld dat in eerste instantie vrijwillige zorg geprobeerd moet worden, wanneer dat niet het gewenste effect heeft mag men overstappen op "assertieve zorg", oftewel drang. Wanneer dit ook niet werkt gaat men over op "verplichte zorg" oftewel dwang. Het geweld dat gepaard gaat met dwang is dus direct bij "vrijwillige zorg" op de achtergrond aanwezig, waardoor ook "vrijwillige zorg" neerkomt op drangzorg. Met "dwang als ultimum remedium" wordt dus bedoeld dat geweld alleen gebruikt mag worden als de professional niet in staat is de patiënt op een andere, minder ingrijpende manier tot gehoorzaamheid te dwingen. Oftewel, het doel van de in deze zorgstandaard beschreven GGZ is niet zorgverlening, maar onderwerping.

Assertieve zorg

In het document wordt een nieuwe term geïntroduceerd: "assertieve zorg". Dit is in feite een nieuwe naam voor wat vroeger "bemoeizorg" heette. Daarvoor is gekozen omdat "uit de enquête die gehouden is onder patiënten en naasten blijkt dat de term "bemoeizorg" negatief beladen is" (r. 415-416). Zelf heb ik de indruk dat het niet zozeer de woordkeuze is die het probleem is, maar de betekenis ervan. Onder "assertieve zorg" valt o.a. onder druk zetten, onderhandelen en actief contact maken. Oftewel we zouden het ook drangzorg kunnen noemen. Zelfs de benaming, het eufemistische "assertieve zorg", is drang. Misschien dat dit nog redelijk klinkt, maar dat wordt anders als je kijkt naar voorbeelden hiervan in de praktijk:

  • onder druk zetten is bijvoorbeeld bedreigen met gedwongen opname als iemand niet meewerkt met de behandeling of medicatie weigert;
  • onderhandelen is bijvoorbeeld chantagezorg, waarbij de toegang tot zorg ontzegd wordt en alleen kan krijgen als deze bepaalde ongevraagde medicatie of behandeling ook accepteert (dit komt ook veel voor in de "vrijwillige zorg");
  • actief contact is bijvoorbeeld je opdringen bij de patiënt, of contact zoeken via naasten en hen overhalen om de patiënt onder druk te zetten.

Dit zou zogenaamd "de-escalerend" handelen zijn wat "dwang voorkomt". Dat is bullshit. Wat het vooral doet is enorme stress veroorzaken bij de patiënt. Dat gaat ten kostte van diens geestelijke gezondheid, wat de situatie juist laat escaleren. Gezien deze stress opzettelijk veroorzaakt wordt, is hier in principe sprake van geestelijke mishandeling. Waarom dit nog "zorg" genoemd wordt, is mij een raadsel. Ik denk dat ook "assertieve zorg" snel een negatief beladen term zal zijn.

2. Patiënten en naastenperspectief

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste wensen van patiënten en naasten beschreven. Ik zal slechts kort ingaan op de inhoud hiervan, omdat ik het zie als lip service. Een stukje tekst om patiënten en naasten het gevoel te geven dat er naar ze wordt geluisterd, zonder daadwerkelijk iets met hun inbreng te doen. Het is een soort toneelstukje bedoeld om een illusie van gelijkwaardigheid te creëren.

Er wordt bijvoorbeeld benoemd dat "Patiënten [aangeven] dat de inzet van een taser, een hond of wapenstok [thuis] niet kan worden toegepast." (r. 480-481), maar de zorgstandaard laat het vrij om dit alsnog te doen. Door het alleen thuis te verbieden, word het gebruik van deze extreem pijnlijke geweldsmiddelen in een instelling impliciet goedgekeurd. Dit heeft mogelijk te maken met dat deze in de praktijk ook worden gebruikt7.

Bij separatie ervaren patiënten ook vaak een toename van angst- of psychotische klachten door een gebrek aan prikkels. Dit heet 'sensorische deprivatie'. (r. 511-512).

Ook 'sensorische deprivatie' valt mogelijk onder foltering (Istanbul Protocol, art. 145 lid m en n) en hier wordt aangegeven dat men bekend is met het extreem psychisch lijden dat het veroorzaakt. Er wordt wel benoemd dat dit ontzettend schadelijk is en dat gebruik ervan zoveel mogelijk moet worden voorkomen, maar desondanks staat deze zorgstandaard het wel toe patiënten op deze manier opzettelijk extreem psychisch lijden wordt aangedaan. Dat deze "zorgstandaard" meer weg heeft van pro-dwang propaganda is, wordt duidelijk wanneer de effecten hiervan worden gebagatelliseerd:

Net zoals bij dwangopname kijken sommige patiënten na verloop van tijd positiever terug op de dwangmaatregelen. De kwaliteit van het contact en de communicatie met professionals zijn van belang als het gaat om hoe patiënten separatie beleven. (r. 517-519).

Een van de aspecten van onverwerkbaar trauma is dat mensen na verloop van tijd de negatieve gebeurtenissen gaan vergeten. Dat geeft hen een betere kans om weer hun leven op te pakken. Daar is niets positiefs aan. Dit uitleggen als dat patiënten pijnigen middels 'sensorische deprivatie" best oké is zolang professionals het maar niet zo noemen en de patiënt wijsmaken dat dit hen helpt, vind ik ronduit walgelijk.

Voordat ik verder ga naar het volgende hoofdstuk, nog een laatste opmerking:

Motiverende gespreksvoering is hierbij een patiëntgerichte werkwijze die uitgaat van een gelijkwaardige gespreksrelatie zonder oordeel en advies waarbij wordt ingezet op de intrinsieke motivatie van de patiënt tot verandering. (r. 603-605)

In het document waarnaar verwezen wordt staat:

Doel van de methode Motiverende gespreksvoering is het op gang brengen van verandering bij cliënten, via het ontwikkelen van de motivatie. (...) De doelgroep van de methode bestaat uit cliënten die gedragsverandering overwegen of voor wie gedragsverandering kan bijdragen aan het behalen van doelen.

Met andere woorden, deze methode verondersteld dat er iets mis is met het gedrag van de patiënt en dat deze de motivatie mist om dit te veranderen. De professional is dus wel zeker bevooroordeeld en handelt vanuit een paternalistische positie. Dat "een gelijkwaardige gespreksrelatie zonder oordeel" noemen, is een regelrechte leugen.

3. Dwang voorkómen en zorg rondom dwang

De enige manier die ik ken om dwang te voorkomen, is door mensen die dwang willen gebruiken te dwingen om dat niet te doen. De schrijvers van deze zorgstandaard denken daar ongetwijfeld anders over en ik ben heel benieuwd wat.

Om dwang te voorkómen zijn matched care en assertieve interventies van belang. (r. 912)

Wat met "matched care" bedoeld wordt, wordt in de standaard niet uitgelegd. Dat vind ik vreemd, want dat betekend dat deze regel van de standaard niet opgevolgd kan worden en er ook niet aan getoetst kan worden. Ook "assertieve interventies" wordt niet uitgelegd, maar ik neem aan dat hiermee "assertieve zorg" ofwel drangzorg bedoeld wordt. Oftewel "dwang voorkomen" betekend direct vol inzetten op drang. Daarbij wordt meteen het beeld van de professional opgedrongen aan de patiënt. Met als gevolg dat er bij voorbaat al niet naar de behoeften van de patiënt wordt geluisterd. Hooguit doet de professional alsof deze luistert, maar dat is onderdeel van de drang. Het is een vorm van emotionele chantage die erop gericht is de kritische houding van de patiënt te ondermijnen, opdat deze makkelijker de aangeboden behandeling accepteert. Het is een te vergelijken met "groming" zoals die gebruikt wordt door kinderlokkers en sektes om hun doelwit kwetsbaarder te maken voor misbruik. Gezien de machteloosheid en wanhoop die de drang veroorzaakt bij de patiënt zorgt dit er juist voor dat de situatie escaleert, waardoor professionals zichzelf gerechtvaardigd voelen om alsnog dwang te gebruiken. Dit is geen "dwang voorkomen", maar dwang goedpraten.

Vervolgens wordt benoemd dat de motivatie van mensen om hulp te zoeken afhangt van de mate waarin zij instanties kennen waarvan ze het vertrouwen hebben dat die hen echt kan helpen. Mensen die er alleen voor staan blijken vaak ernstigere symptomen te hebben. Dit wordt vervolgens een "motivatieparadox" (r. 929) genoemd alsof het irrationeel gedrag van de patiënt betreft dat een symptoom is van de aandoening (r. 949-950). Oftewel, wanneer de geboden zorg niet aansluit bij de zorgbehoefte van de patiënt en deze niet gemotiveerd is om deze niet passende zorg te accepteren, krijgt de aandoening daarvan de schuld. Vanuit deze verwrongen kijk op de realiteit worden professionals aangemoedigd om eerder te grijpen naar drang. Ik zie hier vooral een GGZ die niet in staat is haar eigen tekortkomingen te erkennen en in plaats van zichzelf te ontwikkelen om betere zorg te leveren. Ieder teken van haar tekortkomingen wordt opgesloten of platgespoten.

Als extra zetje doet de zorgstandaard er nog wat emotionele chantage bij in de vorm van angst zaaien door te wijzen op hoe bij terughoudendheid de symptomen verergeren en er een groter risico bestaat op "ernstig nadeel". Het is een verkooptechniek die in de VS veel gebruikt woord door aanbieders van Applied Behavioral Analysis (ABA) een door Ivar Lovaas ontwikkelde behandelmethode waarvan beweerd wordt dat die homoseksualiteit, genderdiversiteit en autisme kan voorkomen of genezen. Ouders worden bang gemaakt met dat als ze niet zo snel mogelijk met de therapie beginnen, het mogelijk te laat is voor het kind om nog op te groeien als cisgender heteroseksuele en neurotypische volwassene. Uiteraard werkt deze behandeling niet, maar toch is deze "bewezen effectief". De beloofde gedragsveranderingen worden namelijk verkregen door het kind diep te traumatiseren. Dit is geen verrassing aangezien de behandeling gebaseerd is op dezelfde principes als die achter folteren. Dat gesloten GGZ instellingen en jeugdzorg vaak ook deze schadelijke behandeltechnieken gebruiken, daar heb ik eerder al over geschreven. Toch vind ik het schokkend te lezen dat ze ook dezelfde verkooptechnieken gebruiken.

De afbeelding die we eerder al in de inleiding zagen, zien we hier in iets aangepaste vorm terug. Wederom wordt hier uitgebeeld dat wanneer de vrijwillige zorg niet het gewenste effect oplevert, er overgestapt wordt op "assertieve zorg" en wanneer dat ook niet werkt dwang gebruikt mag worden. De verantwoordelijkheid voor het werken van de behandeling komt hiermee bij de patiënt te liggen, met de dreiging van geweld die altijd op de achtergrond aanwezig is. Een opvallend verschil is dat het "onderhandelen" oftewel de chantagezorg verhuist is naar de "vrijwillige zorg". Dit klopt ook beter met de praktijk. Echter, hiermee wordt ook expliciet gemaakt dat binnen de GGZ geen ruimte is voor échte vrijwillige zorg op basis van informed consent, zoals in de rest van de zorg de norm is. En zoals ook door het CRPD vereist wordt (art. 25). Opvallend is dat "informed consent" in het hele document niet genoemd wordt. Dit benadrukt de vooroordelen die ten grondslag liggen aan deze zorgstandaard, namelijk dat patiënten ziek zijn omdat ze niet weten wat goed voor hen is, hen ziekte hen weerhoud om beter te worden of ze zich niet normaal "willen" gedragen en drang & dwang dus noodzakelijk is om hen te helpen. Naast dat de zorgstandaard hiermee discrimineert, verklaard dit ook waarom "dwang voorkomen" neerkomt op "dwang veroorzaken". Dwang en drang kan tenslotte niet voorkomen worden als je er bij voorbaat al vanuit gaat dat het noodzakelijk is.

Bij het overhalen tot zorg van mensen die afwijzend staan tegenover hulp voor hun psychische aandoening, probeert de professional bijvoorbeeld om een patiënt (praktische) hulp te bieden bij datgene wat hij of zij wél wil. Het doel hiervan is ingang te krijgen en proberen het gesprek over behandeling te openen. (r. 969-972)

Praktische hulp bieden bij hetgeen de patiënt wél wil is natuurlijk positief, maar het onderliggend motief is wel problematisch. Mocht de patiënt na de hulp nog steeds afzien van de opgedrongen psychiatrische behandeling, wordt er alsnog naar dwang en geweld gegrepen. Het is dus een vorm van grooming. Dit is schadelijk omdat het een trauma oplevert: de patiënt zal in de toekomst geen hulp van anderen meer durven te accepteren uit angst voor mogelijke onderliggende motieven en in dat geval onvermijdelijke dwang. De hulpeloosheid die daarmee wordt veroorzaakt zal de psychische problemen vooral verergeren.

In het stuk over "Assertieve zorg met inzet van beloning" wordt uitgelegd hoe een patiënt die niet meewerkt aan de aangeboden behandeling middels beloningen gemotiveerd kan worden om toch mee te werken. Allereerst, het gebruik van extrinsieke motivatie op lange termijn een destructief effect heeft op intrinsieke motivatie, wat kan leiden tot lusteloosheid en depressie. Al is dit lang niet zo problematisch als de context waarin dit gebeurd, waardoor deze "beloning" een mensonterende vorm van chantage wordt. Hier worden professionals geadviseerd om de menselijke behoeftes waaraan niet voldaan wordt te misbruiken om de patiënt te dwingen zorg te accepteren. Zoals "het aanbieden van een klein geldbedrag om de noodzakelijke medicatie in te nemen" (r. 1063) aan de patiënt met financiële problemen; "een kopje koffie, een maaltijd of kleding in ruil voor begeleiding op langere termijn" (r. 1066-1067) bij een patiënt die geen geld heeft voor eten; of "housing first) waarbij een dakloze een woning kan krijgen op voorwaarde dat die ook een behandeling accepteert. Het reduceert de patiënt tot zorgobject zonder menselijkheid, zonder eigen gevoelens of eigen behoeftes. Dat professionals ook maar het lef hebben dit in de zorgstandaard op te nemen is ronduit walgelijk.

Zorg eerst dat er voldaan wordt aan de primaire behoeftes van de patiënt, dat die een inkomen, eten, en woning krijgt zoals mensenrechten voorschrijven, zonder dat daar allemaal voorwaarden aan gekoppeld worden. Pas daarna ga je met ze in gesprek om te praten over een behandeling, als dat dan nog nodig is. Wat de zorgstandaard hier voorstelt, heeft niets met zorg te maken, maar is puur de zoveelste poging om de mensen die minder bedeeld zijn te straffen en pijnigen voor hun armoede. Dan hebben ze ook nog het lef te beweren dat deze dwang (want bij chantage met primaire levensbehoeftes is er geen keuzevrijheid) "dwang voorkomt", stelletje schoften.

Het stigma dat ten grondslag ligt aan deze standaard, namelijk dat het de patiënt ontbreekt aan motivatie als gevolg van diens aandoening, wordt met name duidelijk in wat professionals geadviseerd worden te doen als het chanteren met primaire levensbehoeftes niet werkt.

Drang met de inzet van een sanctie is een benadering als alle voorgaande vormen van assertieve zorg en contact zoeken niet het gewenste resultaat hebben. (r. 1095-1096)

Hier wordt nogmaals bevestigd dat van de standaard niet is om zorg te verlenen, maar om de patiënt tot gehoorzaamheid te dwingen, om hem te onderwerpen. Als de patiënt een strafbaar feit pleegt, dan is daar het strafrecht voor. Het is niet de bedoeling dat de Wvggz er is om buitenstrafrechtelijk extra straffen te kunnen opleggen aan mensen met een psychische handicap. Dat soort ernstige inperking van mensenrechten van een specifieke bevolkingsgroep heet "vervolging". Althans, ik hoop dat het niet de bedoeling is van de Wvggz om verwarde personen te vervolgen, want daar lijkt het inmiddels wel heel sterk op.

Voorkomen van huisuitzetting

Als laatste wil ik het nog hebben over de "assertieve zorg" die deze zorgstandaard adviseert om ernstig nadeel zoals het kwijtraken van woongelegenheid te voorkomen. De standaard geeft aan dat assertieve zorg bedoeld is voor mensen met "financiële en administratieve problematiek met dreigende uithuiszetting". Oftewel, de patiënt heeft financiële problemen en een verhuurder die de hen tot dakloosheid wil dwingen. Laten we eerst kijken naar de context. De financiële problemen zijn vermoedelijk te danken aan het gebrek aan een stabiele inkomstenbron. Waarschijnlijk kan die persoon geen uitkering krijgen omdat die tegen discriminatie van diens psychische handicap aanloopt: geen WW omdat de verplichtingen een te zware impact hebben op diens gezondheid; geen WIA omdat de handicap niet "medisch objectiveerbaar" is, als dat al mogelijk is zonder werkgeschiedenis. Werk zoeken is al helemaal geen optie, wegens precies dezelfde redenen. De post die deze persoon binnenkrijgt zijn vooral rekeningen, welke wegens een gebrek aan geld niet betaald kunnen worden. Het enige wat het openen van de post dan nog oplevert is meer stress en dus meer schade aan diens gezondheid. Het zou goed kunnen dat deze persoon inmiddels symptomen vertoont die te classificeren zijn onder een stoornis in de DSM-5. Doorgaans worden de administratieve en financiële problemen dan verklaard als gevolg van de stoornis, terwijl het in werkelijkheid precies andersom is.

Het advies van de zorgstandaard: "Bij verdenking op ernstige schulden kan bijvoorbeeld samen met de patiënt de post worden bekeken, onder andere ter voorkoming van huisuitzetting." (r. 1320-1322). Oftewel, de patiënt moet gedwongen worden om de stress van het openen van de post te accepteren, met daarnaast ook schaamte omdat de hulpverlener meeleest. Het is me niet duidelijk wat het doel hiervan is. Het probleem dat er geen geld is, is nog steeds niet opgelost, en dus kunnen de rekeningen niet betaald worden. Het samen de post bekijken komt op mij over als nodeloos de patiënt pijnigen. Wanneer dit geheel naar verwachting de problemen niet oplost, moet de professional van deze zorgstandaard de druk opvoeren, wat de gezondheid van de patiënt alleen verder schaad. Als de situatie daardoor geheel uit de hand loopt en er overgegaan wordt tot gedwongen opname, beland de patiënt langdurig in een gesloten instelling. Door leegstand van diens huurhuis, kan deze ontruimd worden, met als gevolg dat het ingrijpen van de professional het ernstig nadeel dat voorkomen had moeten worden juist veroorzaakt. Daarbij raakt de patiënt ook nog aal zijn eigendommen kwijt. Het gebrek aan motivatie om deze "zorg" te accepteren is dus geen gebrek aan ziekte-inzicht van de patiënt, maar een gebrek aan zorginzicht van de professional.

De zorg die de professional had moeten aanbieden is ofwel de verhuurder dwingen te accepteren dat er geen huur betaald wordt voor de woning, ofwel de gemeente dwingen om een uitkering te verschaffen die hoog genoeg is om én de huur te kunnen betalen én van te kunnen leven en zònder dat daar voorwaarden aangekoppeld worden. Oftewel, door te voorkomen dat de verhuurder die dwang wil gebruiken dat ook doet. Waarom dit niet gebeurd is me een raadsel. De kostten van een huurwoning zijn tenslotte veel lager dan die voor verblijf in een gesloten instelling. Als de patiënt daarna nog steeds psychische problemen heeft, zoals bijvoorbeeld een gebrek aan zingeving, dan kun je daar aan werken. Mits je als professional beseft dat het in onze samenleving ontzettend moeilijk is een betekenisvol bestaan te leven als je geen baan of kinderen kunt hebben.

Ik heb nog een laatste sprankje hoop als ik lees: "Wanneer mensen die te maken krijgen met dwang bijvoorbeeld geen huis hebben of schulden, dan gaat de gemeente met hen in gesprek om hier een oplossing voor te vinden. Het hebben van een huis of minder schulden zal de kans op terugval in psychiatrische symptomen en het risico op ernstig nadeel waarschijnlijk ook verkleinen." (r. 1594-1598), totdat ik me bedenk dat het waarschijnlijk neerkomt op nog meer straf, pijn en vernedering in de vorm van schuldsanering.

Hoofdstuk 4 over de "organisatie van zorg rondom dwang en drang" en hoofdstuk 5 over de "kwaliteitsindicatoren" sla ik over. Ik heb hier al lang genoeg aan gewerkt, en ik denk niet dat ik daar nog veel meer over kan zeggen wat ik niet al bij de eerste 3 hoofdstukken heb opgenoemd. Hoewel mijn verwachtingen al laag waren, heeft deze "zorgstandaard" me toch nog diep teleur gesteld. Het is duidelijk dat men dwang wil voorkomen door nóg meer dwang te gebruiken. De enkele gevallen waar nog wel zorg geleverd wordt, gebeurd dit ook ten dienste van de dwang. De GGZ heeft al een lange geschiedenis met het misbruiken van mensen met een psychische handicap en na het lezen van deze generieke module dwang en drang heb ik de indruk dat daar nog steeds niets aan verander is.

Mijn advies: stuur de huidige voorzitter weg en vervang hem door een ervaringsdeskundige; nodig het CRPD Comité uit om bij de gesprekken aan tafel te zitten en schrijf deze zorgstandaard opnieuw.