Discussienota Zorglandschap GGZ

Ongeveer een maand geleden publiceerde de Rijksoverheid een discussienota over de toekomst van de GGZ met het verzoek om daarop te reageren. Dat heeft Mad Pride Nederland dan ook gedaan. Onze reactie is hieronder te lezen:

De GGZ is al langere tijd in crisis. De hoop is dat de discussienota de aanzet geeft om in discussie te gaan over hoe dit probleem opgelost kan worden. Voor het openen van die discussie is het zeker geschikt. Handvatten voor hoe de problematiek opgelost kan worden, biedt het document helaas niet. Dat is te danken aan de misvattingen en vooroordelen die aan het document ten grondslag liggen.

Laten we beginnen bij de probleemanalyse. Deze benoemd een aantal problemen binnen de GGZ, maar gaat daarbij niet in op de mogelijke herkomst van deze problemen. Dat is jammer, want daarmee kunnen we niet de problemen bij de bron aanpakken en ook niet leren hoe herhaling dit in de toekomst is te voorkomen.

Bezuinigingen

Als reactie op de financiële crisis in 2006 zijn er vergaande bezuinigingen doorgevoerd in de zorg, met als gevolg dat deze in een soort overlevingsmodus terecht is gekomen. Alles wat niet op korte termijn bijdraagt aan het voortbestaan van de GGZ instelling, daar was opeens geen geld meer voor. Daaronder valt alles wat nodig is om de GGZ duurzaam te houden. Voorbeelden hiervan zijn:

  • geen cursussen, waardoor nu vaak de benodigde kennis bij behandelaren ontbreekt;

  • geen netwerken, waardoor instellingen niet kunnen doorverwijzen of de hulp van derden kunnen inschakelen wanneer zijzelf niet de benodigde kennis in huis hebben;

  • geen zorg aan mensen met complexe problematiek, want de winstmarge daarop is te klein, met als gevolg dat de kennis om deze mensen te helpen de afgelopen 15 jaar is verdwenen.

Ik zie hier slechts twee oplossingen. Ofwel we accepteren dat we met de bezuinigingen een fikse schuld hebben opgebouwd, want geld lenen kost geld. Ofwel de mensen die de dupe zijn geworden van deze bezuinigingen veroordelen we tot de dood, simpelweg door hen net zo lang gevangen te houden in hun uitzichtloze situatie tot ze van ellende overgaan tot suïcide of euthanasie. Al heeft die laatste aanpak natuurlijk een immense impact op de nabestaanden. Toch is die laatste aanpak wel de koers die we momenteel varen.

Zorgbelemmering

Een andere oorzaak is de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006. Daarvoor hadden we een abonnementssysteem waarmee zorgverleners verzekerd waren van een stabiel inkomen en patiënten naar de dokter konden wanneer zij dat nodig vonden. Het zorgde voor een minimum aan administratieve kosten, zodat zorgverleners zich volledig konden richten op hun werk, namelijk zorg verlenen.

De zorgverzekering verankerde het DBC systeem waarbij elke verrichting verantwoord en apart gefactureerd moest worden. Dat zou de zorg transparanter maken. Wat het niet heeft gedaan is de zorg controleerbaarder maken, getuige de crisis in de GGZ. Het heeft de zorg ook niet efficiënter gemaakt getuige de hoge administratieve lasten en de steeds meer toenemende zorgkosten.

Waar het wel voor heeft gezorgd, is het creëren van een systeem waarin mensen hun recht op zorg ontnemen financieel beloond wordt. Want zorg die niet geleverd kan worden, hoeft tenslotte ook niet te worden vergoed. Manieren waarop de toegang tot zorg wordt belemmerd zijn:

  • zorginstellingen die failliet gaan;

  • eigen risico, welke voor mensen die in armoede leven niet te betalen is;

  • complexe en vaak mensonterende procedures om te bepalen of bepaalde zorg wel echt nodig is;

  • zorgvuldigheid en kwaliteitseisen die de beschikbaarheid van behandelingen inperkt;

  • onvindbaarheid van de juiste instelling voor de benodigde behandeling.

Enkele gevolgen hiervan worden ook in de probleemanalyse genoemd, namelijk de lange wachttijden en het niet voor handen zijn van passende aanbod. Daarnaast veroorzaakt dit ook psychische problemen en zorgt het ervoor dat ziektes niet in een vroeg stadium kunnen worden aangepakt. Voor dat laatste is geprobeerd om met een bewustwordingscampagne voor vroegsignalering de schade te beperken, maar gezien dit niet het probleem bij de wortels aanpakt, heeft dat weinig geholpen. Wel heeft het gezorgd voor een toenemende instroom in de GGZ.

Het financiële voordeel houdt hier echter niet op. Mensen met complexe psychische problemen hebben vaak ook langdurige zorg nodig. Daarmee zijn ze een flinke kostenpost voor zorgverzekeraars. Echter, als je maar lang genoeg zorgt dat die mensen niet de zorg krijgen die ze vragen, maken ze uit wanhoop uiteindelijk een eind aan hun leven. Dat levert voor de zorgverzekeraar een fikse besparing op (aldus de telefonist van een niet nader te noemen zorgverzekering). Willen we het zorgtekort oplossen, dan zullen we deze financiële voordelen moeten aanpakken.

Diagnoses

Een ander probleem met het DBC systeem is dat het niet werkt binnen de GGZ. Het is dan ook goed dat er plannen zijn om dit op de schop te nemen. Het stellen van een GGZ diagnose is complex en vereist maatwerk. In tegenstelling tot medische zorg kun je geen meetapparatuur op de patiënt aansluiten om te achterhalen wat de oorzaak is van diens psychisch lijden. Je moet echt met de patiënt in gesprek gaan, waarbij je moet kijken naar de interacties tussen iemands vaardigheden, sociaalmaatschappelijke positie en wereldbeeld. Daarmee is elke diagnose ook uniek.

Voor het DBC systeem werkt dat niet. Dat vereist een beperkt aantal voorafbepaalde diagnoses. Daarvoor is vervolgens het classificatiesysteem van de DSM gebruikt waarvan nu gedaan wordt alsof dit hetzelfde is als een diagnose. (Deze verwarring van diagnose, classificatie en psychische aandoening is één van de misvattingen in de discussienota.)

Het gevolg hiervan is dat er geen financiële vergoeding meer beschikbaar is voor het stellen van een echte diagnose, waardoor er ook niet meer overgegaan kan worden op een bijpassende behandeling die de oorzaak van het psychisch lijden aanpakt. In plaats daarvan is de hulpverlener beperkt om te werken met behandelingen die volgens onderzoek effectief is voor een bepaalde DSM classificatie. Voor echte psychische zorg is nauwelijks meer plaats. Dat het medewerkers in feite onmogelijk gemaakt is om echt hun werk te doen, zou ook de grote uitstroom van medewerkers kunnen verklaren.

Vooroordelen

Het hoofdstuk over preventie begint met “Onze samenleving is steeds ingewikkelder vormgegeven en stelt hoge eisen aan mensen waardoor problemen zich kunnen opstapelen”. Het is fijn dat dit erkend wordt, maar vreemd genoeg richten geen van de voorgestelde beleidsopties zich op het inperken van deze hoge eisen of het inbouwen van vangnetten om het opstapelen van problemen te voorkomen. Die hoge eisen zijn te danken aan het neoliberaal beleid dat sinds de jaren ‘80 in Nederland gevoerd wordt. Onder het mantra van “vrijheid” heeft de overheid haar verantwoordelijkheden steeds meer afgeschoven op de burger. Met de financiële crisis van 2006 kwam dit in een stroomversnelling, waarbij de sociale vangnetten zijn wegbezuinigd. Deze te duur zouden zijn, maar nu betalen we nu de rekening van. Uiteraard zijn de gevolgen met name beland op het bordje van de GGZ.

Geheel in lijn met het bevooroordeelde neoliberale wereldbeeld van onze regering, wordt de verantwoordelijkheid in de schoenen van hun slachtoffers geschoven. Zij moeten:

  • de imperfecties van het leven accepteren;

  • betere gezondheidsvaardigheden ontwikkelen;

  • verantwoordelijkheid nemen voor hun dagelijks functioneren;

  • leren omgaan met schulden;

  • hun “leefstijl” verbeteren*;

  • en arbeiden (IPS).

Dan nog durft deze discussienota te beweren dat deze geen standpunten bevat. Toegegeven, vooroordelen is een passendere term.

*) Leefstijlinterventies voor bijv. overgewicht zijn met betrouwbaarheid niveau A bewezen ineffectief. Zie: Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council, Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children in Australia, Melbourne 2013, p161

Maatschappelijke verantwoordelijkheid

Onbetaalbare starterswoningen, financiële onzekerheid, een mensonterende Participatiewet, toeslagenaffaires en kudde-immuniteit, zijn geen “imperfecties van het leven”, maar politieke keuzes. In het bijzonder keuzes voor het bewust schenden van mensenrechten. Mensen die daar slachtoffer van worden ervaren een intens gevoel van machteloosheid (Tenminste, zolang ze het overleven). Dat is ook logisch gezien de vaak immense machtsdisbalans tussen hen en de overheid. Psychische problemen als depressie komen niet voort uit een chemische disbalans (De hypothese dat depressie wordt veroorzaakt door een chemische disbalans, is onjuist, zie https://www.madinamerica.com/tag/chemical-imbalance-hoax/), maar uit een machtsdisbalans (Mr. Dainius Pūras, Depression: Let's talk about how we address mental health https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=21480&LangID=E). Het ligt daarom voor de hand dat een GGZ behandeling zich richt op het wegnemen van die machtsdisbalans.

Dat is momenteel helaas niet het geval. In de GGZ wordt nog steeds gedaan wordt alsof psychische aandoeningen een biomedische oorzaak hebben, terwijl wetenschappelijk bewijs daarvoor ontbreekt. Ze zien het als hun taak is om deze mensen te “leren” (In de praktijk komt dit neer op operante conditionering, beter bekend als belonen en straffen. Een techniek uit het behaviorisme en gebaseerd op dezelfde principes als folteren.) de machteloosheid (Of “imperfecties van het leven”, zoals deze door machthebbende partijen wordt genoemd) te “accepteren” en het lijden te verbergen zodat de rest van de samenleving daar geen last van heeft. Toegegeven, ook dit is te wijten aan de vooroordelen en politieke keuzes van de regering. Zij vinden dat mensen alleen recht hebben op psychische zorg als het gaat om “échte” psychische aandoeningen, dus aandoeningen met een biomedische oorzaak. Dat deze biomedische aanpak in strijd is met het VN verdrag inzake de rechten van personen met een handicap, mag voor zich spreken.

Voor een duurzame GGZ zou deze moeten werken op een manier waarmee het streeft naar zichzelf overbodig te maken. Dat doet het door niet alleen te kijken naar de individuele patiënten en hun problemen, maar ook naar de maatschappelijke oorzaken daarvan. Wanneer de hulpverlener daar patronen in herkent is het hun taak dit onderwerp te maken van het maatschappelijk debat opdat deze oorzaken weggenomen kunnen worden. In extreme gevallen betekend dit dat de hulpverlener samen met de patiënt en protestbord de straat op zal gaan. Hiermee wordt de GGZ het zelf helend systeem van onze samenleving waarbij de oplossing van elk probleem meteen ook bijdraagt aan preventie.

Natuurlijk is dit in onze kapitalistische samenleving niet haalbaar. Het werkt niet als businessmodel en de machtsdisbalans en dus psychische problematiek zijn inherent aan kapitalisme. Echter als de crisis waar de GGZ nu in zit iets duidelijk maakt, is het wel dat er echt iets moet veranderen. Mensen kunnen we niet veranderen dat heeft de GGZ vanuit het biomedisch denken al lang genoeg tevergeefs geprobeerd. De samenleving is wèl te veranderen.

Gedwongen behandeling

De biomedische aanpak van psychische problemen waarbij de patiënt de verantwoordelijkheid en dus schuld toegeschoven krijgt voor diens psychisch lijden, zorgt niet alleen voor grove mensenrechtenschendingen, maar is ook een immense kostenpost. Zo kost folteren of “verplichte zorg”, zoals de wet vervolging geestelijk gehandicapten (WVGGZ) dit eufemistisch noemt, al snel een paar honderd euro per slachtoffer per dag. Echter is dit lang niet de enige vorm van onnodige en vaak schadelijke behandeling. Andere voorbeelden zijn:

  • behandeling op basis van onvolledige of onjuiste informatie, zoals een patiënt die braaf antidepressiva slikt tegen een niet bestaande chemische disbalans;

  • behandeling die plaatsvind omdat deze verplicht gesteld is in het huurcontract;

  • koppelverkoop/chantagezorg, een behandeling die de patiënt moet accepteren teneinde toegang te krijgen tot de zorg waar die om vraagt;

  • zorg* om te voorkomen dat iemands psychische handicap “niet objectiveerbaar” is waardoor die persoon diens uitkering kwijtraakt;

  • medicatie die geslikt wordt tegen de afkickverschijnselen van diezelfde medicatie, wegens het niet beschikbaar zijn van taperingstrips;

  • behandeling ter compensatie van het gebrek aan accommodatie op school of op het werk**;

  • behandeling die plaatsvind onder dreiging van geweld of enige andere feitelijkheid.

In deze situaties is het niet alleen dat er kosten gemaakt worden voor een behandeling die niet nodig is. De machteloosheid die het mogelijk maakt om iemand te dwingen tot behandeling is ziekmakend en dus een vorm van geestelijke mishandeling. Daarnaast levert de behandeling zelf vaak iatrogene schade op, zoals een beschadigd zelfbeeld of psychotrauma. Daar is vaak langdurige zorg voor nodig plus dat het kan zorgen voor permanente arbeidsongeschiktheid.

*) Hoewel de behandeling onnodig is, kan deze wel plaatsvinden op basis van geïnformeerde instemming waardoor er in dit geval dus wel sprake kan zijn van zorg.

**) Denk aan ouders die door school onder druk gezet worden om voor hun kind een autisme/adhd diagnose te regelen, zodat deze daar behandeling/medicatie krijgt. Dit terwijl het kind simpelweg wat extra ondersteuning nodig heeft bij de les, of omdat school weigert het pestprobleem te erkennen, laat staan het op te lossen.

Slot

De overheid zal echt zelf de puinhopen van 50 jaar neoliberalisme moeten opruimen. Je kunt niet verwachten dat de GGZ dat voor jullie gaat doen. Althans, het wordt echt eens tijd te stoppen met de GGZ misbruiken voor het onderdrukken en monddood maken van slachtoffers. Om te garanderen dat de puinhopen nu echt worden opgeruimd, ratificeer het optioneel protocol voor het verdrag inzake de rechten van personen met een handicap en stel een ook meteen constitutioneel hof in.

Labels
wvggz